APERJ - ASSOCIAÇÃO PSIQUIÁTRICA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

DADOS PESSOAIS

Nome Completo:

*

E-mail:

*

Sexo:

*

M

F

Data de Nascimento:

*

CPF:

*

Ex.: 01234567899

Natural de Estado:

Natural da Cidade:

Endereço:

*

Bairro:

*

CEP:

*

Estado:

*

Cidade:

*

Telefone:

*

Fax:

Celular:

DADOS ACADÊMICOS

Especialidade:

*

Ex: Psiquiatria Forense

Faculdade em que se formou:

*

Ano em que se formou:

N.º CRM:

*

Faz residência?

*

Sim

Não

Em qual instituição

Início da residência:

Fim da residência:

DADOS PROFISSIONAIS

Endereço do Consultório:

E-mail:

Bairro:

CEP:

Estado:

Cidade:

Telefone:

Fax:

Instituição onde trabalha:

E-mail:

Endereço:

Bairro:

CEP:

Estado:

Cidade:

Telefone:

Fax:

Possui Título de Especialista em Psiquiatria da AMB/ABP?

*

Não

Sim

Ano de obtenção

INFORMAÇÕES ADICIONAIS

Qual o departamento de sua preferência ?

	Depêndencia Química		Psicofarmacologia
	Ética e Psiquiatria		Psiquiatria Geriátrica
	Interconsulta		Infância e da Adolescência
	Psicoterapia

Qual é o endereço para correspondência?

Residência Consultório Institucional

Qual é o endereço para Indicador Profissional?

Residência Consultório Institucional

Quer que conste o telefone celular?

Sim Não

Quer que conste o e-mail?

Sim Não

Agradecemos sua solicitação de filiação.

Para que sua filiação seja concretizada, solicitamos que seja enviada cópia do CRM, Diploma e Título de Especialista, se tiver.

Os Residentes são isentos de pagamento desde que enviem, cópia do seu registro no CRM e declaração da Instituição na qual está cursando a sua residência, com a data de inicio e término da mesma.

Esses documentos podem ser transmitidos para o fax (21) 2548-9439 ou remetidos à Secretaria da APERJ. Em caso de necessidade, estamos à disposição no endereço de e-mail: aperj@aperjrio.org.br